|
ضايعات مربوط به فك و صورت
مقدمه
اصطلاح ضايعات مربوط به فك و صورت يا Craniomaxillofacial trauma كه
ناظر بر سطح داخلي حفرههاي جمجمه نيز ميشود و چنين ضايعاتي مشهود
است كه عمدتا در مورد ضايعات مربوط به اسكلت چهره ميباشد و اقدامات
درماني چنين ضايعاتي را ارتودنسي چهره مينامند. البته در متن حاضر
نسوج نرم آسيب ديده بطور مجزا بررسي خواهد شد، اگر چه بازسازي دقيق
قطعات خرد شده استخوان تاثير بسيار مهمي در زيباي چهره دارد و بازسازي
نسوج نيز اثر عمدهاي بر عملكردهاي اساسي مانند بينايي يا عمل جويدن
خواهد داشت. محل ايجاد برشها و تعداد جراحيهاي اعمال شده بر چهره
ميتواند تاثير مهمي بر شكل ظاهري چهره و عملكرد ساختارهاي چهره مانند
مژهها، لبها و بيني داشته باشد. از اين رو برخورد مناسب با ضايعات فك
و صورت رويكردي دقيق ميطلبد. اين جراحات بايد توسط پزشكاني كه با
جزئيات اسكلت جمجمه و ظايعات اوربيتا صورت، سينوس لسه، دندان و مجراهاي
هوا آشنا باشد و به ويژه توسط كساني كه خواستار همكاري با ساير متخصصين
كه نقاط اشتراكي در حيطه عملكرد آنها ديده ميشود ميباشد، انجام
پذيرد. براي مثال ضايعات مربوط به قسمت تحتاني جمجمه و صورت ميتواند
با كار اشتراكي يك جراح اعصاب و جراح جمجمه و فك و صورت بررسي شود و
اين عمل بهتر از برخوردي منفرد و جداگانه است. اگر چه در اين فصل بطور
سطحي به مباحث مختلف ضايعات مربوط به فك و صورت ميپردازيم اما هميشه
بر اين نقطه اذعان داريم كه رويكردي دقيق نسبت به ضايعات پيچيدهتر
مورد نياز است.
درمان ضايعات مربوط به چهره در طول دو ده گذشته رشدي قابل توجه داشته و
ارزيابي ضايعات فك و صورت با توجه به پيشرفت توموگارفي كامپيوتري يا
(CT) رشد پيدا كرده است. اسكنرهاي CT مدرن بسيار سريع و واضح عمل
ميكند و با ارائه تصاوير سهبعدي عملكردي دقيق را مويسر ميسازد. اين
پيشرفتها همراه با درك عميقتر جراحان تركيب شده است...
با استفاده از تكنيكهاي انقلابي مربوط به جراحي فك و صورت كه توسط
آقاي پلتسير مطرح شد امكان اكسپورژرها يا جراحيهاي بازتر و گستردهتر
فراهم شده و شكافهاي قابل رويت كاهش يافته است. دستيابي وسيعتر به
قسمتهاي تحت جراحي درك بهتري را از الگوهاي متداول شكستگي و شيوه
برخورد با آنها را فراهم ساخته است و همچنين چنانكه انتظار ميرود با
توجه به تجارب بدست آمده از دستيابيهاي گستردهتر جراحان اكنون
ميتوانند جراحيهاي پيچيدهتري را با استفاده از شيوعهاي كمتر
تهاجمي، از جمله اخيرا با استفاده از امكانات بصري بهتر كه با ياري
سيستهاي آندوسكوپي فراهم ميشود در اين زمينه پيشرفتهاي بدست آمده
است.
شيوههاي ترميم استخوان نيز با استفاده از ترميمهاي سيمي و همچنين
سيمگردي يا وايرينگ تعليقي آدامز و نيز ثابت كردن پليتها و پيچها
توسعه يافته است. روشهاي ثابتسازي اوليه از پليتهاي بسيار بزرگ با
پيچهاي داراي قطر زياد يعني 39، 57، 94، 95 استفاده ميكردند. در حالي
كه اكنون از شيوههاي كوچك شده كه توسط آقاي ميشلت و چامپي و همكارانش
و همچنين اخيرا آقاي اليس توصيه شدهاند استفاده ميشود. پليتهاي
كوچكتر يا ميكرو پليتها و حتي پليتهاي قابل جذب براي ترميم
شكستگيهاي قسمت مياني و فوقاني چهره و همچنين جمجمه در آستيوتومي يا
شكافاستخوانها قابل استفاده است. پيشرفت در فهم اصول بيوشيميايي
موجود در شكستگيهاي چهره و ترميم آن هم از ديدگاه تكنولوژي هم از جنبه
كاربردي زمينههاي جديدي را عرضه داشته است. اگر چه هنوز تكنيكهاي
تصويربرداري بصري به حد كافي گسترش و موجوديت نيافته است با اين حال
شيوهاي دقيق و قابل اعتماد است و همچنين تصاوير ساختار اسكلتي چهره كه
بصورت سهبعدي پيچيده تهيه ميشود بسيار سودمند ميباشد...
آزمايشات جسمي
اگر چه در تشخيص آسيبهاي فك و
صورت از سيتياسكن استفاده ميشود، اما هنوز جنبههايي از اين جراحت
وجود دارد كه از راه آزمايشات جسمي مناسب ميتوان مورد بررسي و ارزيابي
قرار داد و بايد بر اهميت اين هنر فراموش شده تاكيد نمود...
اولين و مهمترين نكته در ارزيابي
بايد با توجه به جراحات بالقوه و اوليه خطرناك براي حيات مطرح شود.
آسيبهاي صورت ممكن است با آسيبهايي كه به مجراي هوا و بر ناي و حنجره
وارد ميشود ارتباط داشته باشد و يا امكان دارد به دليل ورم كردن قسمت
مربوط به تارهاي صوتي يا به دليل وجود خون مسدود شده باشد. تعيين يك
مجراي هواي مناسب ممكن است نياز به لولهگذاري يا ناي شكافي داشته
باشد، همچنين بايد انحناي گردن را نيز در نظر گرفت. زمانيكه خونريزي
شديد نباشد با استفاده از آندوسكوپ فيبرياپتيكي ميتوان لولهگذاري را
انجام داد بدون آنكه نياز به تغيير موقعيت گردن باشيم...
شكستگيهاي ريز بيني و لاكريمال و استخوانهاي اتموئيد كه معروف به
شكستگيهايNEC يا
NOEهستند، نياز به ارزيابي دقيق ارتباط كانتال مياني دارد...
آرواره پاييني را بايد بخصوص در
قسمتهاي حساس مورد آزمايش قرار داد و همچنين پارگيهاي مربوط به
ميوكاسال يا ناحيه منخلين همراه با جينجيوا و همچنين شكستگيهاي منجر
به تحرك استخوانها را نيز بايد مورد بررسي قرار داد...
ارزيابي با اشعه ايكس
سيتياسكن به جز در مواردي كه
استثنا است، ساير انواع اشعه ايكس را براي تصويربرداري از صدمات مربوط
به جمجمه و فك و صورت بكنار زده و جايگزين آنها شده است. با موجود بودن
دستگاههاي اسكنر سيتي كه از ثبات و سرعت بالايي برخوردارند اكثر
جراحان براي تصويربرداري از استخوانهاي ثلث بالايي و مياني از اشعه
ايكس ديگر استفاده نميكنند،...
ترميم اسكلت صورت با استفاده از شيوههاي شكسته بندي به نحو مطلوبي
پيشرفت كرده است و استفاده از استحكام سازي آرواره بالايي و پاييني بعد
از انجام عمل جراحي كه بطور اختصاري
MMF ناميده ميشود و
همچنين نايشكافي يا تريكاتومي به حداقل رسيده است...
از ديگر ويژگي بسيار مهم
بيومكانيكهاي آروارهاي نقشي است كه راموس عمودي در استقرار ارتباطات
چهره بعهده دارد. به هنگامي كه چهره مياني شكسته يا اصطلاحا خرد شده
باشد، رامي عمودي آرواره تنها عامل تعيين كننده بلندي يا ارتفاع درست
چهره ميباشد. بنابراين، حياتي است كه اين نگهدارنده ارتفاع چهره قبل
از اقدام به تثبيت استخوانهاي خردشده چهره مياني ترميم گردد...
ترميم شكستگي
نكته كليدي ترميم شكستگي فهم اصول
بيومكانيكي تشريح شده همراه با ويژگيهاي گوناگون ارزيابي و دسترسي به
موارد توضيحداده شده فوقالذكر ميباشد. كاربرد كليه اين اصول
ميبايست به جراحان اجازه دهد تا صدمات را مورد تجزيه و تحليل قرار
داده، برنامه ترميم را مشخص نموده و نهايتا آن را اجرا نمايند. موارد
تشريحي ذيل برخي از نكات قابل بحث و مسايل پيوسته با اين امر بوده كه
جراحان ميبايست در مديريت بيماران خود با آن روبرو شوند...
جفت شدگي دندانها
اولين و بهترين راه چاره، در هر
زخم مربوط به فك و صورت كه شامل بخشهاي مهار دندان است، لزوم ايجاد و
استقرار ارتباطات درست جفت شدگي دندانها ميباشد...
رينوريا يا خلط سيال دماغي (سربرواسپينال)
(Cerebrospinal
Fluid Rhinorrhea)
در حالت ايجاد صدمات شديد يا شكستگيهاي فوساي قدامي رينورياي
CSF چندان نادر نيست
و ميتواند از طريق سينوسهاي جلويي يا از طريق پليت سريبريفورم يا
مشبك و همچنين سينوسهاي اتموئيد يا سينوسهاي اسفنوئيد رخ دهد. در اين
حالت بايد صدمات گسترده را در هنگام ترميم شكستگيهاي صورت برطرف كرد...
شكستگي بنيان جمجمه
در شكستگي شديد بخش قدامي بنيان جمجمه صدمات مغزي و رينورياي
CSF رخ ميدهد.
منظور از رينوريا تراوشات مخاط بيني است. بهترين شيوه براي برخورد با
اين جراحتها مشاركت بين جراحان اعصاب است. وجود صدمات مغزي اغلب سبب
تاخير در مديريت شكستگيهاي چهره ميگردد و در واقع خطر مننژيت را
افزايش ميدهد...
|
